МБУ "Лунинский КЦСОН" официальный сайт

Суббота, 27.05.2017, 12:49

Приветствую Вас Гость | RSS | Главная | Каталог файлов | Регистрация | Вход

Главная » Файлы » Мои файлы

Индивидуальная программа
28.01.2015, 14:51

 

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

___________________                                                                                                       №_________________

          (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________________________________________

2. Пол  ____________________  3. Дата рождения  _____________________________________________________________

4. Адрес места жительства:

Почтовый индекс _______________ город (район) ________________________________________________________________

Село__________________________ улица_____________________________________________ дом №____________________

Корпус__________________ квартира ___________________________ телефон________________________________________

5. Адрес места работы:

Почтовый индекс_______________ город (район) _____________________________________________________________

Улица_________________________ дом________________ телефон_________________________________________________

6.Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа _____________________________________________________________________________

7.Контактный e-mail (при наличии)_____________________________________________________________________________

8.Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:  _________________________________________________________________________________________________

9.Форма социального обслуживания ____________________________________________________________________________

10.Виды социальных услуг: 

I. Социально-бытовые

№ п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Социально-медицинские

№ п/п

Наименование социально-медицинской услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Социально-психологические

№ п/п

Наименование социально-психологической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. Социально-педагогические

№ п/п

Наименование социально-педагогической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. Социально-трудовые

№ п/п

Наименование социально-трудовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Социально-правовые

№ п/п

Наименование социально-правовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

№ п/п

Наименование

услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы « отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг *:_________________________________________________________________

                                                          (поставщиком социальных услуг указываются необходимые условия, которые должны

______________________________________________________________________________________________________

    соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учётом  формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_______________________

* Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской федерации.

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения

Получатель социального сопровождения[i]

Отметка о выполнении[ii]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

______________________________________________                                _____________________________________________

(подпись получателя социальных услуг или его                                                                                  (расшифровка подписи)

законного представителя[iii])

 

Лицо, уполномоченное на подписание

индивидуальной программы предоставления

социальных услуг уполномоченного органа

субъекта Российской Федерации

 

_______________________________________                         ______________________________________                               

                         (должность лица, подпись)                                                                (расшифровка подписи)                                                                                     

 

 

М.П.

 

[1] Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей.

2 Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено» (с указанием причины).

3 Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

 ___________________________________                                                   №__________________________

                                 (дата составления)

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

от _________________________ №_____________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

 

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ________________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: _________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: __________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ________________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ________________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ______________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ______________________________________________________________.

 

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

 

Рекомендации: ___________________________________________________________________________.

 

_____________________________                                                    __________________________________

(подпись лица, уполномоченного на                                                                  (расшифровка подписи)

подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг)

 
Категория: Мои файлы | Добавил: KZSON
Просмотров: 565 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar

Госуслуги

Вход на сайт

Наш опрос

Оцените мой сайт
Всего ответов: 27

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0